事故防止の取り組み
- リスク担当の明利です。喜楽に来てから精神力と体重もＵＰして、元気モリモリです。皆さんが出来るだけ元気モリモリに過ごして頂けるよう、これからも事故防止に向けて発信していきます。よろしくお願いします。
- 喜楽ではリスク担当者を中心にヒヤリハット報告を取りまとめ、検証し、事故の防止に取り組んでいます。
- 検証結果を共有し、事故および再発防止を啓蒙していますが、事故が再発する事例もございます。その場合は、業務会議で原因および対策を全員で分析しています。
- 一方で、検証を重ねてもヒヤリ・事故事例は防ぐことはできません。ただし、検証により同様の事例による損失が少しでも軽微になるようにと思っています。
- また、ヒヤリ・事故事例の直接的な原因となったスタッフへの問題追及ではなく、施設全体で問題を共有し事故防止の意識を高めるために、ホームページ上で事例を報告することにしました。
- 社内では情報共有を引き続き実施しますが、平成２９年でいったん集計報告の掲載を終了します。今後は発生した個々の事例の検証に、より多くの時間をかけてみたいと考えています。
- 車両事故防止の取り組みについて
- 喜楽では全ての送迎車両にドライブレコーダーを搭載しています。
- 車両事故やヒヤリとした事例について、レコーダーの映像を会議などで全員で分析し、事故の発生防止に活用しています。
- 報告された車両事故について
- 様々な取り組みにも関わらず残念ながら車両の事故は毎年発生しています。
- 軽微なものや喜楽に過失がないものも含めて、報告のあった車両事故の事例を報告します。
| 年度 | 事故報告数 | 人身事故 | 物損事故 | 自損事故 | もらい事故 | ヒヤリ事例 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 平成25年 | ９件 | ０件 | Ｄ×１件 | Ｃ×１件 Ｄ×４件 |
２件 | １例 |
| 平成26年 | ７件 | ０件 | Ｄ×２件 | Ｄ×２件 | １件 | ２例 |
| 平成27年 | １０件 | ０件 | Ｂ×１件 | Ｃ×１件 Ｄ×５件 |
２件 | １例 |
| 平成28年 | １１件 | ０件 | ０件 | Ｃ×１件 Ｄ×６件 |
２件 | ２例 |
| 平成29年 | ５件 | ０件 | ０件 | Ｄ×２件 | １件 | ２例 |
- 事故内容の区分について
- 【Ａ：甚大な事故（500万円以上） Ｂ：重大な事故（100万円以上） Ｃ：大きな事故（10万円以上） Ｄ：軽微な事故（10万円未満）】
- ＊各区分は、被害総額に喜楽の過失割合を掛け合わせた数値を基準に分類したものです。
- ＊被害総額および過失割合は試算値も含まれます。
- 毎月報告される「ヒヤリハット」事例について
- 平成27年1月から、毎月集計したヒヤリハット事例を掲載してきました。
- リスク担当者を配置して事例検証を行ってもヒヤリの事例数はゼロにはならない事がよく分かると思います。もちろん事故防止の対策は続けていきますが、ゼロにはならず必ず発生いたします。出来る限り重大な事故を予防し、例え発生しても隠さず関係機関に報告を行っていきたいと思います。
- また、当事者へ懲罰的に報告を提出させるのではなく、重大事故防止のための情報共有を目的としていることも、より徹底していきたいと思います。
- リスク担当者を配置して事例検証を行ってもヒヤリの事例数はゼロにはならない事がよく分かると思います。もちろん事故防止の対策は続けていきますが、ゼロにはならず必ず発生いたします。出来る限り重大な事故を予防し、例え発生しても隠さず関係機関に報告を行っていきたいと思います。
| 平成27年 | ヒヤリハット報告数 | 報告された内容(概要） |
|---|---|---|
| １月 | 7例 | 無断外出・異食・物品管理×2・服薬管理・転倒・排泄管理 |
| 2月 | 3例 | 無断外出・情報管理・接遇 |
| 3月 | １０例 | 申し送り×２・物品管理×３・手順間違い×３・車両の取り扱い・衛生管理 |
| 4月 | １例 | 物品管理 |
| 5月 | ５例 | 無断外出・金銭管理・打撲・車両の取り扱い×２ |
| 6月 | １０例 | 転倒×２・設備管理・服薬管理×３・送迎手順・訪問手順×２・金銭管理 |
| 7月 | ２例 | 無断外出・配膳間違い |
| 8月 | ５例 | 無断外出・物損・手順間違い・服薬管理・配膳管理 |
| 9月 | ４例 | 車両の取り扱い・送迎手順・服薬管理・転倒 |
| １０月 | １０例 | 車両×２・服薬管理×４・バルーン・物品管理・設備管理・送迎 |
| １１月 | ４例 | 情報管理・送迎・転倒・服薬管理 |
| １２月 | ６例 | 怪我×２・携帯酸素の取り扱い×２・菓子の提供・衣類汚れ |
| 平成28年 | ヒヤリハット報告数 | 報告された内容(概要） |
|---|---|---|
| １月 | 9例 | 連携ミス×２・手荷物管理×２・軽度の怪我×２・自宅での転倒・個人情報の管理・エレベーターの使用方法 |
| 2月 | 7例 | 口腔ケア・物品管理・自宅での転倒・転倒×２・個人情報の管理×２ |
| 3月 | 2例 | スケジュール管理・車両の操作手順 |
| 4月 | 5例 | 転倒・物損・忘れ物・原因不明の怪我・福祉車両の取り扱い |
| 5月 | 4例 | 怪我・利用者間の菓子の授受・検食の保管ミス・転落 |
| 6月 | 6例 | 感染予防・転倒・物損・連携ミス×２・服薬管理 |
| 7月 | 8例 | 服薬忘れ×２・連携ミス・服薬管理・転倒×２・接触・送迎手順 |
| 8月 | 8例 | 誤薬×２・食事提供・連携ミス・物損・怪我・施錠・スケジュール管理 |
| 9月 | 9例 | 怪我・連携ミス・移乗ミス・服薬管理×２・食事提供×２・衣類の汚損×２ |
| １０月 | 11例 | 手荷物管理×２・転倒×５・服薬忘れ×２・利用者間の菓子の授受・報告ミス |
| １１月 | 8例 | 手荷物管理・金銭管理・報告ミス×２・接触・連携ミス・危険動作・送迎ミス |
| １２月 | ４例 | 服薬ミス・転倒×２・怪我 |
| 平成2９年 | ヒヤリハット報告数 | 報告された内容(概要） |
|---|---|---|
| １月 | ５例 | 連携ミス×２・転倒・利用管理・接触の無い事故 |
| 2月 | ２例 | 物損・送迎ミス |
| 3月 | ５例 | 返却忘れ・利用者間トラブル・転倒・利用者間の菓子の授受・利用管理 |
| 4月 | ４例 | 伝達ミス・転落・転倒・入浴手順 |
| 5月 | ６例 | 伝達ミス×２・送迎ミス×２・見守り不足・ライト消し忘れ |
| 6月 | ３例 | 施錠ミス・物品の紛失・送迎ミス |
| 7月 | ４例 | 物損×２・見守り不足・スケジュール管理 |
| 8月 | ４例 | 入金管理・転倒・手順書の変更・スケジュール管理 |
| 9月 | ６例 | 金庫管理・落とし物・忘れ物×２・無断外出・記録管理 |
| １０月 | ４例 | 物損・忘れ物×２・スケジュール管理 |
| １１月 | ３例 | 手順ミス×２・カテーテル管理 |
| １２月 | ４例 | 転倒×２・返却漏れ・配膳ミス |
- ヒヤリハットに対する検討事例について
- 平成27年1月の業務会議および社内研修では「異食」への対応について検討しました。
- ストレスや認知症など様々な理由から本来食べることの出来ない物を口に入れてしまうのですが、その方の
- 周囲から口に入りそうなものを全て無くしてしまう以外に防ぐ方法は無い（田中）ようで、各スタッフから
- 様々な意見が出てきました。
- そんな意見のうち特徴的だったのが、「食べても問題が無く、かつすぐに食べ終わらないものを提供する」
- という意見でした。
- そこで登場したのが、「堅焼き煎餅」！早速、伊賀まで行って買って参りました。
- この煎餅がどうなったかは、また後日に結果報告します。
- ＊諸事情により結果の検証および報告ができなくなりました。ゴメンなさいm(_ _)m H27.6.22 浅野
- ストレスや認知症など様々な理由から本来食べることの出来ない物を口に入れてしまうのですが、その方の
- 三重県伊賀市にある伊賀菓庵山本さんの「日本一堅い」という「かた焼き」です。本来は写真にあるように木槌で割って小さくしてから食べるものなんですが、今回はそのまま提供することになりそうです。試食しましたが、日本一堅いと言われるだけあって「歯が立ちません」！もちろん異食の行動がある方以外にもご希望の方には提供したいと思います。ただし、歯・入れ歯などの破損は補償いたしません(^-^;)
